姓    名

曾 用 名

贴照片处

出生年月

性    别

民    族

联系电话

文化程度

政治面貌

（加入年月）

户籍

情况

籍贯

公民身份证

号    码

常住户口

所 在 地

婚姻

状况

现工作单位

或就读学校

职  务

家庭住址

本人简历

及证明人

家庭成员及基本情况

称谓

姓名

出生年月

工作单位

职务

联系电话

就读学校或村（居）委会或企业事业单位鉴定意见

                               （盖章）

年  月  日

常住户口所在地公安派出所审查意见

                                   （盖章）

                                     年  月  日

常住户口所在地乡（镇、街道）综合审查意见

                                   （盖章）

                                     年  月  日

综合考察

结论

                                                  （盖章）

考察人签名：                        年  月  日