情 形

姓 名

健康排查（流行病学史筛查）

21天内国内

中、高风险等疫

情重点地区旅居地（县（市、区））

28天内境外旅居地

（国家地

区）

居住社区

21天内

发生疫情

①是

②否

属于下列哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医

学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要

健康监测（自测试前14天起）

天数

监测

日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

发热、乏力、咳嗽或打喷嚏、咽痛、腹泻、呕吐、黄疸、皮疹、结膜充血、胸闷、肌肉关节酸痛、嗅觉或味觉减退等。①是②否

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是

②否

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测试当天