姓 名

健康排查（流行病学史筛查）

21天内〔4月24日（含）后〕国内中、高风险等疫情重点地区旅居地〔县（市、区）〕(未到过的此栏空白)

28天内〔4月17日（含）后〕境外旅居地（国家地区）(未到过的此栏空白)

居住社区、村（屯）21天内〔4月24日（含）后〕发生疫情

①是②否

属于下列哪种情形：①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者⑥以上都不是

是否解除医学隔离观察：①是②否③不属于

考试日期前核酸检测：①阳性②阴性③不需要

健康监测（自5月1日开始起）

天数

监测日期

吉祥码：①绿码②红码③黄码④橙码

通信大数据行程卡：①绿卡②绿卡，但前14天到达或途径城市名称上标有“*”③非绿卡

早体温

晚体温

是否有以下症状：①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病：①是②否(未出现以上所列症状的此栏空白)

1

5月1日

2

5月2日

3

5月3日

4

5月4日

5

5月5日

6

5月6日

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5月7日

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5月15日

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