姓名

性别

出生年月

照

片

身份证号码

（就业创业证）

民族

文化程度

户口性质

健康状况

户籍所在地

婚姻状况

专业技术职务

政治面貌

家庭住址

联系电话

就业困难人员类型： □ “4555”人员  □ 城镇零就业家庭成员、农村零转移就业贫困家庭成员    □ 抚养未成年子女的单亲家庭成员    □ 享受最低生活保障人员     □ 持《中华人民共和国残疾人证》人员    □ 连续失业一年以上人员    □ 因失去土地等原因难以实现就业的人员    □ 贫困家庭高校毕业生就业人员   

家庭成员状况

姓   名

与本人

关系

工作或学习

单  位

备注

本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。

签字（手印）：

年   月    日

社区（行政村）意见

（盖章）

     年   月    日

乡镇（街道）人社所意见

（盖章）

年   月    日

注明：请在困难人员类型选项□内做选择（√）