附件3

个人健康筛查表

姓名

性别

身份证号

工作单位

手机号

现住址

出发地

出发时间

到达时间

交通方式

客车 

班次

座位号

火车 

车次

座位号

航班 

航班号

座位号

自驾 

自驾车牌号

其他 

中转信息

报到前14天行程轨迹

出行方式（自驾、公交、地铁等）

到达地点

是否为中高风险地区或所在低风险地区

是否与新冠确诊、无症状感染者或疑似病例、入境人员、中高风险地区人员有密切接触

个人健康状况（有无发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）减退、腹泻等症状

个人防护情况（有无戴口罩、保持社交距离等）

第1天

第2天

第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

第8天

第9天

第10天

第11天

第12天

第13天

第14天

健康码

颜色

是否提前14天完成

新冠病毒疫苗全程接种

核酸检测日期及结果

注：本人对上述信息的真实性负责，如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。     
                                           本人签字：