姓名

性别

身份证号码

单位及职务

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省   市   区      街道（乡镇）    街（巷）    号

联系电话

一、会前14天内本人有无：（在后面打勾）

①发热、咳嗽、发力等症状：     有     无

②境内中高风险地区旅居史：     有     无

③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：

有   无

二、会前21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？

有   无

三、健康码是否为绿码？    是    否

四、是否已全程接种新冠肺炎疫苗？   是   否

有此情况请简单描述：

其他需申报的情况：

本人承诺：
以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人（签名）：