附件5：
健康信息申报表
姓名（亲笔签名）： 身份证号码：
联系电话：
序号 | 日期 | 健康信息 | 行程记录 | 14 天 内 是否与确诊病例接触 |
是否离开过 广东省 | 是否去过疫情高、中风险及重点 地区 |
1 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
2 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
3 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
4 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
5 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
6 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
7 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
8 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
9 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
10 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
11 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
12 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
13 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
14 | 月 日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
注: 1.考生须认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、
腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受考前检查时向考点工作人员提供。
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