姓  名

性 别

出 生

年 月（岁）

照  片
（2寸免冠彩照）

民  族

籍 贯

政治面貌

健康

状况

身份证号码

户籍地

专业特长

学  历

学  位

全日制

教  育

毕业院校

及专业

在  职

教  育

毕业院校

及专业

现居住地  址

联系电话

主要学习及工作经历

奖 惩

情 况

家庭

主要

成员

及

重要

社会

关系

称谓

姓名

出生年月

政治

面貌

现工作单位及职务

初审

意见

党工委意见