健康承诺书

本人承诺：

1.本人及同住家庭成员，没有被诊断为新冠病毒肺炎确诊或疑似病例；

2.本人及同住家庭成员，没有与新冠病毒肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；

3.本人及同住家庭成员，过去14天没有与来自疫情中高风险地区或有病例报告社区旅居史的人、以及境外人员密切接触；

4.本人及同住家庭成员，过去14天没有去过疫情中高风险地区或有病例报告社区、以及出境；

5.本人及同住家庭成员，没有被医学隔离点集中隔离观察或留观后已解除医学观察；

6.本人及同住家庭成员，目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；

7.是否有其他情况说明：是 □        否 □

若是，请具体说明

本人对以上提供健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

                                       姓 名：

                                       日 期：