健康承诺书姓名： 身份证号码： 联系电话：
我已了解栖霞区文化和旅游局2022年编外人员公开招聘现场报名疫情防控相关工作要求，现呈报并承诺以下事项: 1.报名前28日内是否有境外旅居史？
?是 ?否
2.报名前21日内是否有境内中高风险地区旅居史？
?是 ?否
3.报名前28日内是否有新冠肺炎确诊病例及无症状感染者接触史？
?是 ?否
4.“苏康码”和“行程卡”是否有异常？
?是 ?否
5.是否为尚在随访及医学观察期内的已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔离医学观察的无症状感染者？
?是 ?否
6. 报名前14日内是否与正在接受居家健康监测的人员共同居住、生活等密切接触？
?是 ?否
7. 报名前14日内是否有中高风险地区所在设区市（直辖市为县区）低风险地区旅居史？
?是 ?否
8. 报名前14日内本人或同住家人是否有外市旅居史？
?是 ?否
9. 报名前14日内是否有封控区、管控区、防范区旅居史？
?是 ?否
10. 报名前14日内是否有发热、感冒、咽痛、咳嗽、乏力、腹泻等症状？
?是 ?否
11. 是否已经完成新冠疫苗的全程接种？
?是 ?否（如果“是”请填写是否接种加强针?是 ?否）
本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。现场报名期间自行做好防护工作，主动配合落实相关疫情防控措施。
本人签名: 2022 年 月 日
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