一、21天内本人及共同居住人员有/无：（在后面打勾） 1、发热、乏力、咳嗽、咽痛、咽干、腹泻、呕吐、嗅觉或味觉减退等症状：有（ ）、无（ ）
2、疫情中高风险地区所在地级市（区）或境内新发病例所在地级市（区）旅居史、接触史的人员：有（ ）、无（ ）
3、与新型冠状病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）、疑似病例接触史：有（ ）、无（ ）
4、接触过有流行病学史的发热或呼吸道症状的患者：有（ ）、无（ ）
5、有聚集性发病(在小范围如家庭、办公室等场所,出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例)的情况:有（ ）、无（ ）
6、已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者:有（ ）、无（ ）
7、共同居住者为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员:有（ ）、无（ ）
二、是否有合肥市以外的旅居史：有（ ）、无（ ）
三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者：有（ ）、无（ ）
四、是否已全程接种新冠肺炎疫苗：有（ ）、无（ ）
五、家庭成员及共同生活人有无去过封控区或管控区？有（ ）、无（ ）
范文素材
