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| 附件5 |
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| 考生健康登记表 |
| 姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证
号码 |
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目前健康情况
（健康、一般、较弱、严重疾病、伤残） |
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体温 |
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同住人身体健康情况 |
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是否
已接种新冠疫苗 |
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48小时内核酸检测报告结果 |
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| 身份证住址 |
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| 现居住地址及在三江住址 |
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是否有以下症
（有请在对应选项打勾） |
□是 |
□发热 □乏力 □咳嗽 □胸闷 □呼吸困难
□鼻塞 □流鼻涕 □腹泻 □呕吐 □头痛
□嗓子疼 □肌肉痛／关节痛
□其他 |
| □否 |
是否接触过
确诊/疑似新冠肺炎病患 |
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14日内是否停留/路过新冠肺炎疫情防控重点地区 |
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14日内是否从区外口岸入境或接触过从区外口岸入境人员 |
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| 来三江交通工具 |
□火车，车次 □客车，车次
□飞机，航班 □自驾，车牌
□县内长住 □其他，请注明 |
承诺书
我郑重承诺:
1.在新冠肺炎疫情防控期间，本人严格遵守国家疫情防控的规定和要求，积极配合疫情防控工作，充分理解并自觉遵守考试期间各项防疫安全要求。
2.考试期间，严格遵守考场纪律，按照疫情防护指引，按要求佩戴好口罩，配合工作人员做好体温检测、相关手续查验等工作。
3.在考试期间出现发热和疑似发热情况的，立即前往定点医院检查治疗，本人愿承担所有检查治疗费用。
4.本人所填写的个人信息真实、准确，对以上填写的信息负责，如有与以上信息不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，引起影响公共安全的后果，本人将自行承担相应的法律责任。
以上承诺已明确，本人签名： 联系电话：
年 月 日 |
| 注意：考生应提前如实填写本表除体温外的其余个人信息，考试当天体温检测时交给工作人员。 |
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范文素材
