附件4报考人员健康状况信息申报承诺书
姓 名： 性 别：
身份证号： 手机号码：
健康码： 行程码：
本人参加考试前14日内是否有以下情况：
1.出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。 □是 □否
（如是，是否已排除新冠肺炎。 □是 □否）
2.属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。 □是 □否
3.在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。 □是 □否
4.21天内从省外中高风险地区来衢返衢。 □是 □否
5.28天内从境外（含港澳台）来衢返衢。 □是 □否
6.与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者有接触史。 □是 □否
7.与来自境外（含港澳台）、国内中高风险地区人员有接触史。□是□否
8.共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。 □是 □否
9.行程码是否带*号。 □是 □否
（如是，是否有中高风险地区或其他涉疫风险地区旅居史。 □是 □否）
10.当前健康状况是否有异常？ □是 □否
个人承诺：高度重视疫情防控防治，对自己负责、对家人负责、对社会负责，认真学习疫情防控相关知识，自觉落实防控措施，积极配合排查工作，按时上报个人相关情况，不隐瞒、不漏填、不迟填、不谎填。加强个人防护，自觉佩戴口罩，主动接受体温测量。每天进行自我健康监测，如有不适症状，及时上报、及时就医。本人已如实逐项填报健康承诺，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人愿承担相应的法律责任。
承诺人：
年 月 日
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