个人健康申报表
本人承诺：以上所填内容真实完整，如有虚假或隐瞒，愿意承担相关责任。
本人签名：
2022年 月 日
本人是否已于参考前14天申请并取得浙江“健康码”（含跨省互认健康码、国际健康码）绿码？
本人在参考前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史？（注：中高风险地区界定，以填写此表时的国家疫情通报为准） 参考前14天内本人及共同生活的家人是否有发烧（腋下37.3℃以上）、干咳、咽痛等疑似症状？
参考前14天内本人及共同生活的家人是否有与新冠肺炎确诊、疑似、无症状感染者或医学观察人员接触？
本人是否为既往新冠肺炎确诊病例、无症状感染者及密切接触者？
范文素材
