附件2健康申报表
1、 近14 天内居住地址：
2、健康码状态： □绿码 □黄码 □红码
3、通信行程卡状态： □绿色 □黄色 □红色
4、72小时内核酸检测结果为阴性（有市外行程的，48小时内核酸检测结果为阴性）：□是 □否
5、14 天内是否曾有咳嗽等身体不适症状：□是 □否
6、14 天内曾去过医院就诊：
□是（如是诊断疾病： ） □否
7、14 天内是否有以下情况：
7.1 健康码不全是绿码： □是 □否
7.2 参加过10人以上聚餐： □是 □否
7.3 离开宁波大市去过其他地区：□是 □否
（如是，去过：
返甬交通工具：
□火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他）
7.4 国内中高风险地区旅居史和人员接触史：□是 □否
7.5与境外人员有过接触史： □是 □否
申报人（签字）：
2022年 月 日
*请申报人员如实填写以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任
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