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附件 4 本人考前 14 日内住址（请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址） ： 1. 本 人 考 前 1 4 日 内 ， 是 否 出 现 发 热 、 干 咳 、 乏 力 、 鼻 塞 、 流 涕 、 咽 痛 、 腹 泻 等 症 状 。 □是 □否 2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。 □是□否 3.本人考前 14 日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。 □是□否 4.本人考前 14 日内，是否从省外中高风险地区入闽。 □是□否 5.本人考前 14 日内，是否从境外（含港澳台）入闽。 □是□否 6. 本 人 考 前 1 4 日 内 是 否 与 新 冠 肺 炎 确 诊 病 例 、 疑 似 病 例 或 已 发 现 无 症 状 感 染 者 有 接 触 史 。 □是 □否 7. 本 人 考 前 14 日 内 是 否 与 来 自 境 外 （ 含 港 澳 台 ） 人 员 有 接 触 史 。 □ 是 □ 否 8. 过 去 14 日 内 ， 本 人 的 工 作 （ 实 习 ） 岗 位 是 否 属 于 医 疗 机 构 医 务 人 员 、 公 共 场 所 服 务 人 员 、 口 岸 检 疫 排查人员、公共交通驾驶员、铁路航空乘务人员。 □是 □否 10.共同居住家庭成员中是否有上述 1 至 7 的情况。 □是 □否 提 示 ： 1. 以 上 1-10 项 目 中 如 有 “ 是 ” 的 ， 新 型 冠 状 病 毒 核 酸 检 测 阴性报告须为考前 48 小时内。 2. 考 试 前 14 天 内 建 议 减 少 不 必 要 出 行 ， 不 聚 餐 、 不 聚 会 、 勤洗手，正确佩戴口罩。 本人承诺 ： 我将如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检 疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果， 本人将承担相应 的法律责任， 自愿接受 《中华人民共和国刑法》 《治安管理处罚法》 《传染病 防治法》 和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的 意见》等法律法规的处罚和制裁。 |
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