2022年07月湖南衡阳市衡山县公开招聘事业单位人员90人公告附件npzrcrp3rno

2022-07-27 01:48:35 【大中小】

附件4

新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书

姓名：性别：□男□女联系电话：现居住地：

现健康码状态

1.绿码 2.黄码 3.红码

通信大数据行程卡

1.绿码 2.黄码 3.红码

48小时内新冠病毒核酸检测

1.阴性 2.未开展 3.结果未出

通信大数据行程卡是否带“*”

□是 □否

是否接种新冠疫苗

□是 □否

考生是否为以下人员

□新冠肺炎确诊病例□无症状感染者□疑似患者□确诊病例密切接触者 □都不是

□是 □否

是否属于省外和省内有疫情发生地市入（返）衡人员；

如果是，有没有入衡时48小时核酸检测阴性证明和第一入衡点做的落地抗原+核酸检测

□有 □没有

近28天内，是否有境外或港台旅居史

□是 □否

近21天内，是否被判定为新冠肺炎密切接触者或次密切接触者

□是 □否

考前14天内，是否离开衡阳

□是 □否；到达地：

考前14天内，是否有家人离开衡阳

□是 □否；到达地：

考前14天内，是否有与发热人员接触史

□是 □否

考前14天内，是否有与外地来衡人员接触史

□是 □否

您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者

□有 □没有

您或您的家属14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史

□有 □没有

您或您的家属近14天内是否有发热、乏力、干咳等其他症状

□有 □没有

您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况

□有 □没有

您或您的家属是否由外地或境外国家返回衡阳不足14天

□有 □没有如果有，注明返回日期________和出发地__________

近14天有无以下临床表现：1.□没有 2.□有

发热（≥37.3℃），干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、气促、胸闷、头痛、恶心、呕吐、腹泻，其他症状：最高体温： ℃ 发热日期：

本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重大影响的，愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。

签名：年月日