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| 考试人员健康管理信息采集表 |
| 姓名 |
健康排查(流行病学史筛查） |
| 是否有21天内国内中、 高风险等疫情重点地区旅居地 (县(市、 区) |
是否有28 天内境外旅居地（国家地区） |
居住社区
21 天内
发生疫情
①是
②否 |
属于下面哪种情形
①确诊病例②无症状感染者③密切接触者 ④从14天内有新增本土疫情的省份入聊返聊者⑤以上都不是 |
是否解除医
学隔离观察①是②否 ③不属于 |
核酸检测
①阳性
②阴性
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| 健康监测(自考前14天起) |
| 天数 |
监测
日期 |
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 |
早体温 |
晚体温 |
是否有以下症状 ①发热②乏力、 味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻 ⑥ 呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨ 结膜充血⑩都没有 |
如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病 ①是 ②否 |
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| 考试当天 |
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| 本人承诺：以上信息属实，如有虚假、瞒报、愿承担责任及后果。 |
| 签字： 联系电话： |
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范文素材
