2022年08月中共关岭自治县委政法委员会（贵州）公开招考5名公益性岗位人员简章附件2xtdyfkbqiw

2022-08-05 23:01:10 【大中小】

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附件

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笔试人员防疫情况申报表

姓名

性别

年龄

身份证号

手机号码

现居住地址

旅居史、发热史、接触史情况以及新冠病毒疫苗接种情况

7天内是否有境外或境内港台地区旅居史或接触史

是□

否□

7天内是否有境内高中风险地区或阳性病例报告地所在县（市、区、旗）以及陆路边境口岸所在（市、区、旗）地区旅居史

是□

否□

是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例及密接、次密接

是□

否□

是否有聚集性发病（7天内在小范围如家庭、办公室等，出现2例以上）

发热或呼吸道症状）的情况

是□

否□

共同居住者是否为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员

是□

否□

7天内是否与报告的阳性病例活动轨迹有交集

是□

否□

密切接触的人员7天内是否有发热等症状，是否有高中风险地区、港台及境外旅居史

是□

否□

是否为尚处在随访或医学观察期内、居家健康监测期内的人员

是□

否□

国家行程码、贵州健康码是否为黄码或红码

是□

否□

本人7天以来健康状况： □良好,无任何不适 □发热 □乏力 □咽痛 □咳嗽 □腹泻 □其他

新冠疫苗接种情况: □未接种 □未完成全程接种（□两剂次 □三剂次） □已全程接种（□一剂次 □两剂次 □三剂次) □已完成加强针接种

情况说明(未接种、未完成全程接种及达到加强针接种条件未进行加强针接种均需提供接种禁忌证明)：

其他需要说明的情况：

本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情

传播和扩散，愿意承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：日期：年月日