附件3招聘报名人员新冠病毒感染防控流行病学史调查问卷
国籍 护照（身份证)号码 现住址 联系电话 1.报名者是 否有发热(一周内）？ ?体温正常□发热(≥37.3℃) (请填写体温） 2.报名者 14 天内有到过以下地方吗? □都没有 ?国外?其他疫情中高风险地区 3.报名者 14 天内接触过来自境内或境外有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗? 口没有□有
4.报名者 14 天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）吗? 口没有□有
5.报名者 14 天内有无小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所)出
现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?. 口没有□有
6.报名者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状? 口没有□有
7.报名者 14 天内是否有境外居住史、旅游史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者？
8.是否保证上述内容属实?
□是□否(如有隐瞒,将承担法律责任)
备注:此表报名时交招聘工作人员（未填表不能报名),招聘结束后上交主管部门存档。
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