|
姓名： 电话： 身份证号码： 8月 日后实际居住地址： 本人承诺：严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国刑法》等法律法规，承担个人应承担的防控义务，以上信息完全属实，无任何隐瞒，若有隐瞒，本人愿意承担一切责任。 本人签字： 2022年 月 日 备注： 1.“健康状况”一栏，若有发热、咳嗽、腹泻、胸闷等症状，请如实填写，没有异常状况请填“健康”。 2.“有无接触史”一栏，指学生本人及共同居住人员是否接触过境外、国内中高风险地区来渝返渝人员，或接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者，有接触请如实填写，没有接触请填“无”。 3.“是否在疫情中高风险地区”一栏，所在地疫情风险等级可以通过微信搜索小程序“国务院客户端”、“国家政务服务平台”查询后如实填写，在疫情中高风险地区请填写具体的省、市、区县、镇街、居委会（村社）、楼栋及门牌号，不在疫情中高风险地区请填“否”。 |
范文素材
