附件32022年瑞安市公开选调事业单位工作人员新冠肺炎疫情防控健康承诺表 一、基本信息
二、流行病学史
1.是否此前28天内有境外旅居史? 否 / 是
2.是否此前21天内有到过国内新冠肺炎中高风险地区? 否 / 是
3.是否此前14天内来自国内中高风险地区所在县(市、区)?否 / 是
4.是否此前14天内接触过新冠肺炎中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者? 否 / 是
5.是否此前14天内曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、密切接触者)? 否 / 是
6.本人此前14天是否有发热、干咳、腹泻等症状? 否 / 是 (症状是 )。 7. 此前14天同住人员有无出现发热、干咳等症状? 无 / 有(请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况): 。 本人承诺:本
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(本句手写下行空白处) 承诺人签名: 日期:2022年 月