2022年10月四川省自贡市自流井区人民法院关于面向社会公开招考1名工作人员的公告-附件qut3kwdkcsm 2022-10-18 23:57:22 【大 中 小】 1 附件2 新冠疫情调查表 根据国家有关法律法规和当前全省新冠肺炎疫情防控形势， 四川省应急委员 会将疫情防控应急响应级别调整为三级应急响应， 根据 《中华人民共和国传染病 防治法》 和 《突发公共卫生事件应急条例》 等规定， 请如实填写以下信息， 否则 将承担 相应法律责任！ 一、基本信息 姓名： 性别： 年龄： 岁 现居住地： 省 市 区 联系电话 1（本人）： 联系电话 2（联系人） 身份证号码（本人）： 二、个人概况（请如实填写以下情况，请根据你的情况在?内打√） 1.你2周内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史 是?否? 2.你2周内是否有国内外疫区的旅行史或居住史 是?否? 3.你2周内是否接触过来自国内外疫区的发热或有呼吸道症状的患者 是?否? 4.你2周内是否有到国内外其他有病例报告社区的旅行史或居住史 是?否? 5.你2周内是否接触过来自国内外有病例报告社区的发热或有呼吸道 症状的患者 是? 否? 2 6.你2周内你生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2例及以上） 是?否? 7.你在来院前2周内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状 是? 否? 8.如有发热，你的最高体温 ： ℃ （如未测则写“不清楚”）（如无发 热可忽略此项） 9.如你到过国内外疫区或接触过相关病例，是否已按规定隔离？ 是?否? 10.今日体温： ℃ 签名： 年 月 日

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