附件4:健康承诺书 填报日期: 年 月 日 有无以下情况:(在相应文字画圈) 1.7天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等新冠肺炎相关症状? 有 无 2.7天内是否有国内疫情高中低风险区所在县(市、区、旗、街 道等)、静默管理地区、重点关注区域等旅居史? 有 无 3.10天内是否有国(境)外旅居史? 有 无 4.7天内是否与其他去过高中低风险地区正在居家医学观察期的 人员共同居住? 有 无 5.是否被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密接、 次密接等风险排查对象? 是 否 6.是否接种新冠病毒疫苗? A.加强免疫接种; B.完成接种; C.仅接种一针; D.未接种 7.48小时内核酸检测结果是否阴性? 是 否 本人承诺: 1.本人充分理解并遵守各项防疫安全要求,将自行做好防护,自觉配合体温测量等防疫工作。 2.如出现咳嗽、发热等身体异常情况,将自觉接受流行病学调查,并主动配合落实相关疫情防控措施。 3.以上内容属实,如隐瞒、虚报、谎报,本人愿意承担相关法律责任和后果。 承诺人(签名): |