2022年11月成都市青羊区教育局赴高校公开考核招聘145名教师的公告-附件rqbtpljk1jn

2022-11-11 00:41:13 【大中小】

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报考人员健康情况问卷

您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您及共同生活人员近期的健康状况，非常感谢！

姓名：身份证号码：

性别：联系电话：

紧急联系人：紧急联系人电话号码：

现居住地址：____________________________________________________

1. 过去 14 天内，您是否有出现以下症状，请在相应“□”中划“√”。

□ 发热（≥37.3℃） □ 咳嗽 □ 嗓子痛（咽痛） □ 胸闷

□ 呼吸困难 □ 其它症状 □ 无上述症状

2. 您过去 14 天内是否接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者的人员？

□ 是最后接触时间：月日 □ 否

3. 您过去 14 天内是否有疫情高、中风险区及境外旅居史？

□ 否

□ 是涉及疫情地：省市；境外地点：_______；融离期是否已满：____；

来渝时间：月日；来渝交通工具：_________航班号（车次、车牌号）

4. 您过去 14天内是否接触过高、中风险区高危人员或境外抵渝人员？

□ 是最后往来时间：月日 □ 否

5. 您的共同生活人员14 天内是否出现相关症状？

□ 无相关症状 □ 有相关症状（请填写对象身份信息并参照第1

条表述填写其具体症状）：

6. 您的共同生活人员过去 14 天行踪及接触人员情况。

□ 无相关接触史 □ 有相关接触史（请填写对象身份信息、接触对

象类别及接触时间）：

□ 无相关旅居史 □ 有相关旅居史（请填写对象身份信息、旅居地

省市及返渝时间）：

7. 是否有48小时内核酸检测报告？________________

我已阅知本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。

申报人签名：

2022年月日