附件3:健康申报表
1. 健康码状态: □绿码 □黄码 □红码
3. 是否有以下情况:
3.1 近期健康码不全是绿码: □是 □否
3.2 近期是否曾有发热、结膜炎、鼻塞、流涕、干咳、咽痛、味觉嗅觉减退、腹泻、肌痛、乏力等十大症状: □是 □否
3.3 7天内离开过宁波市: □是 □否
返甬后是否完成“三天两检”(抵甬后第1天、第3天核酸检测): □是 □否
3.4 与新冠肺炎相关人员(确诊病例、无症状感染者、疑似病例、密切接触者)接触史 : □是 □否
3.5 因防疫需要正在实施健康管理措施: □是 □否
4. 是否已完成新冠病毒疫苗加强免疫: □是 □否
5. 是否持会前48小时内核酸检测阴性报告: □是 □否
6. 是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其他肺部基础性疾病 □是 □否
申报人签名: 手机号:
身份证号码: 申报日期: 年 月 日
*申报人员填写以上内容:(请如实填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任)