附件4考试人员健康管理信息采集表
健康排查（流行病学史筛查）
情 形
21 天内国内 居住 属于下面哪种情形 是否解
中、高风险等 28 天 内 境 社区 ①确诊病例 除医 学 核酸检
疫 情重点地 外 旅居地 21 天 ②无症状感染者 隔离观 测
区旅居 地（ （国 内 发 ③密切接触者 察 ①阳性
县（市、 区） 家地 生疫 ④以上都不是 ①是 ②阴性
姓名
） 区） 情 ②否 ③不需
①是 ③不属于 要
②否
健康监测（自考前14天起）
是否有以下症状
①红 咳嗽 或打喷嚏④咽 病
日 码 痛⑤腹泻 ①是
期 ②黄 ⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹 ②否
码 ⑨ 结膜充血⑩都没
③绿 有
码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
考试当天
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字：
范文素材
