支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注：
受检者签字：
体检日期： 年 月 日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/ mmHg
内
科
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏
心界
杂音
心率 次/分 律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
建议
医师签字
外
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺
乳腺
浅表
淋巴结
皮肤
脊柱
四肢关节
头颅
肛门
外生殖器
眼
裸眼
视力
右
矫正
左
色觉
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
妇
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史：
诊
外阴
阴道 分泌物
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物
刮片： 初诊
建议： 医师签字
耳
喉
耳部
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