考生健康登记表 |
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证 号码 |
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目前健康情况 (健康、一般、较弱、严重疾病、伤残) |
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体温 |
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同住人身体健康情况 |
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身份证住址 |
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现居住地址及在柳住址 |
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是否有以下症 (有请在对应选项打勾) |
□是 |
□发热 □乏力 □咳嗽 □胸闷 □呼吸困难 □鼻塞 □流鼻涕 □腹泻 □呕吐 □头痛 □嗓子疼 □肌肉痛/关节痛 □其他 |
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□否 |
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是否接触过 确诊/疑似病患 |
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14日内是否停留/路过疫情防控重点地区 |
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14日内是否从区外口岸入境或接触过从区外口岸入境人员 |
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来柳交通工具 |
□火车,车次 □客车,车次 □飞机,航班 □自驾,车牌 □市内长住 □其他,请注明 |
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诚信承诺书
我郑重承诺:本人所填写的个人信息真实、准确,对因提供有关信息证件不实或违反有关纪律规定所造成的后果,本人自愿承担相应责任。 以上诚信承诺已明确,本人签名: 联系电话: 年 月 日 |
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注意:考生应提前如实填写本表除体温外的其余个人信息,面试当天体温检测时交给工作人员。 |
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