附件5 |
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个人防疫情况申报表 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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手机号码 |
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近14天旅居史、健康史及接触史情况 |
是否有国外旅居史 |
是□ |
否□ |
是否有港、台旅居史 |
是□ |
否□ |
是否有高、中风险地区旅居史 |
是□ |
否□ |
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 |
是□ |
否□ |
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 |
是□ |
否□ |
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 |
是□ |
否□ |
密切接触的家属及同事是否有发热等症状 |
是□ |
否□ |
密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史 |
是□ |
否□ |
本人 年 月 日以来健康状况:发热□ 乏力□ 咽痛□ 咳嗽□ 腹泻□ |
其他需要说明的情况: |
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责,如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿承担由此带来的全部法律责任。 |
承诺人: 日期: 年 月 日 |
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