被委托人：               身份证号：                      

本人因                          ，特委托            代为办理                                              事项。

委托期限：自     年   月   日至     年   月   日

委托人（手写签名）：  

联  系  电  话：

年   月   日

被委托人（手写签名）：

联  系  电  话：

年   月   日

注意：应同时提供委托人和被委托人的身份证原件和复印件。

开化县人力资源和社会保障局

2015年8月10日