2、《参加体检人员基本情况简表》(样表).doc
参加体检人员基本情况简表
姓 名
性 别
出生年月
民 族
婚姻状况
籍 贯
文化程度
联系电话
职 业
毕业院校;
工作单位
报考单位及岗位
请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注:
受检者签字: