姓  名

性   别

身高（米）

体重（㎏）

裸眼视力

左

矫正视力

左

右

右

身份证号

工作单位

报考单位

报考岗位

项  目

是（有）

否（无）

本人说明

项  目

是（有）

否（无）

本人说明

身体残疾

体形端正（是否非特体）

有无色觉异常

面部有无明显特征、缺陷

有无文身

有无口吃

有无重度扁平（平跖）足

有无重听

其他情形

项        目

是

否

本人说明

是否受过刑事处罚、劳动教养或少年管教

是否有犯罪嫌疑尚未查清的情形

是否有犯罪嫌疑尚未查清的情形

是否有曾被辞退或开除公职的情形

是否有直系血亲和对本人有重大影响的旁系血亲被判处死刑或者正在服刑的情形

是否有直系血亲和对本人有重大影响的旁系血亲在境内外从事颠覆我国政权活动的情形

其他需本人说明的情况

本人签字：

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