本人承诺以上内容属实,如有隐瞒或者不实,本人自愿承担相关责任。 本人签名: 年 月 日 被政审人是否有下列情况: (1)在境内外从事颠覆我国政权活动: (有,无) (2)在文革、动暴乱等重大历史时期或事件中有问题; (有,无) (3)对党和国家的路线、方针、政策及法律的政治态度有问题; (有,无) (4)受过刑事处罚; (有,无) (5)受过劳动教养、收容教育、行政拘留或其它行政处罚; (有,无) (6)曾被开除公职、辞退或受过其它行政处分; (有,无) (7)违法犯罪嫌疑; (有,无) (8)工作学习中重大泄密问题; (有,无) (9)目前在国外、境外生活; (有,无) (10)信仰宗教; (有,无) (11)参与非法组织活动; (有,无) (12)精神、遗传性疾病或病史; (有,无) (13)其它政治、历史和现实表现问题。 (有,无) 请在上述各项后括号内的“有”或“无”处划“√”,如选划“有”,请将具体情况及相应结论另附单行材料。 如被政审人的家庭成员(主要包括配偶、兄弟姐妹、父母及岳父母)及对本人有重大影响的旁系血亲有上述或需要特别说明的情况,请另附单行材料。 (单位盖章) 负责人签名: 年 月 日 被政审人是否有下列情况: (1)在境内外从事颠覆我国政权活动: (有,无) (2)在文革、动暴乱等重大历史时期或事件中有问题; (有,无) (3)对党和国家的路线、方针、政策及法律的政治态度有问题; (有,无) (4)受过刑事处罚; (有,无) (5)受过劳动教养、收容教育、行政拘留或其它行政处罚; (有,无) (6)曾被开除公职、辞退或受过其它行政处分; (有,无) (7)违法犯罪嫌疑; (有,无) (8)工作学习中重大泄密问题; (有,无) (9)目前在国外、境外生活; (有,无) (10)信仰宗教; (有,无) (11)参与非法组织活动; (有,无) (12)精神、遗传性疾病或病史; (有,无) (13)其它政治、历史和现实表现问题。 (有,无) 请在上述各项后括号内的“有”或“无”处划“√”,如选划“有”,请将具体情况及相应结论另附单行材料。 如被政审人的家庭成员(主要包括配偶、兄弟姐妹、父母及岳父母)及对本人有重大影响的旁系血亲有上述或需要特别说明的情况,请另附单行材料。 (单位盖章) 负责人签名: 年 月 日 |