2023年10月辽宁省铁岭市清河区公开选任1名专职人民调解员公告附件yaltpk2sm20

2023-11-06 17:56:40 【大中小】

铁岭市清河区人民法院专职人民调解员选任申请表

姓名

性别

出生年月

民族

籍贯

居住地

身份证

号码

政治面貌

婚姻状况

健康状况

专业技术职务

熟悉专业有何特长

照片

全日制教育

毕业院校及专业

学历学位

在职教育

毕业院校及专业

工作单位及职务

通讯地址

联系方式

简历

请根据自身实际情况，在（）内打√。

1.是否有调解工作经历：有（）无（）

注：如有，请说明具体调解工作经历，如某社区干事经常协调社区内邻里纠纷；某调解组织人民调解员，经常调解处理案件等。

2.是否具有相关专业资质（如律师、心理咨询师等）：有（）无（）

注：如有，请说明具体专业资质的具体情况及获得时间。

3.擅长参与调解的纠纷类型（可多选）：

婚姻、继承等家事纠纷（）民间借贷纠纷（）买卖合同纠纷（）

租赁合同纠纷（）劳动、劳务合同纠纷（）物业纠纷（）

道路交通纠纷（）房地产纠纷（）侵权责任纠纷（）

情况调查

其他（）请具体说明：

申请人意见

本人申请成为铁岭市清河区人民法院专职人民调解员，并将本人的姓名和资质、调解专长等信息列入专职人民调解员名册以供当事人参考选定。本人承诺遵守国家法律法规及铁岭市清河区人民法院的相关制度，严格履行保密义务，公平公正地为当事人提供便捷、高效的专职调解服务。

申请人：

年月日