附件4 |
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遵义市就业困难人员认定表 |
姓 名 |
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性 别 |
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照 片 |
婚姻状况 |
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身份证号 |
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政治面貌 |
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就业创业证编号 |
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户籍所在地 |
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家庭居住地 |
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登记失业时间 |
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失业原因 |
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联系电话 |
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就业困难类型 |
□4050 |
□低保家庭 |
□残 疾 人 |
□长期失业人员 |
□失地退捕 |
□困难高校毕业生 |
□零就业家庭 |
□其 他 |
家庭成员情况 |
姓 名 |
与申请人关系 |
年 龄 |
工作单位或学校 |
是否登记失业人员 |
月收入 |
备 注 |
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本人承诺:以上所填信息均为本人真实、有效信息,如有虚假,后果自负。 |
申请人: |
年 月 日 |
社区意见 |
(盖章 ) |
街道(乡、镇)人社中心意见 |
(盖章 ) |
年 月 日 |
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年 月 日 |
县(市、区)人力资源和社会保障部门意见 |
(盖章) |
年 月 日 |
说明:此表一式3份,县(市、区)、街道(乡、镇)公共就业服务机构和申请人各一份。 |
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