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                                              本人签字：                    年    月    日

服核

务鉴

单定

位结

考论

单位：（盖章）            

           年    月    日

主管部门审核意见

单位：（盖章）             

          年   月   日

县(市、区)人力资源和

社会保障部门审核意见

单位：（盖章）            

           年   月   日