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师签字
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耳鼻喉科
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听力
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左耳
右耳
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嗅觉
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外耳
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鼻
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鼻咽
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口咽
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喉咽
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其他
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建议
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医师签字
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口腔科
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唇腭
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舌
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龋齿
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口吃
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口腔
粘膜
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其他
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建议
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医师签字
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妇
科
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病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史：
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内
诊
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外阴
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阴道 分泌物
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宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）
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宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）
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附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物
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刮片： 初诊
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建议：
医师签字
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耳鼻喉科
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听力
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左耳
右耳
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嗅觉
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外耳
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鼻
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鼻咽
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口咽
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喉咽
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其他
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建议
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医师签字
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口腔科
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唇腭
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舌
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龋齿
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口吃
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口腔
粘膜
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其他
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建议
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医师签字
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妇
科
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病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史：
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内
诊
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外阴
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阴道 分泌物
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宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）
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宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）
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附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物
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刮片： 初诊
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建议：
医师签字
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耳鼻喉科
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左耳
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