项目名称

项目技术领域分类

现代

医药

汽车制造

高端

装备

新材料

信息经济

清洁能源

节能环保

海洋

新兴

电子商务

其它（请注明领域）

项目技术来源和创新方式

有否自主知识产权

自主创新

产学研合作

项目开始日期

完成日期

风险资金需求数额

（万元人民币）

相应权益

您在寻找第几轮资金

□种子资本    □第一轮      □第二轮     □第三轮       □其他

你本人已经在中国除台州以外的哪些城市申报并实施了项目

该申报项目已经在中国除台州以外的哪些城市申报过

1.项目概述 （对项目总体情况的描述，包括采用的关键技术，技术创新点，权威部门的技术鉴定情况，环保评价等内容）

1、预期目标（2000字以内）

根据创新项目实施进度，预估项目入选后分年度的工作目标，以及为达到目标需要实现突破的技术难点、有可能实现的效益。

2、技术成熟度分析（1200字以内）

主要包括：(1)对国内外相关技术研发现状的分析与对比(2)对本项目技术成熟度的分析

3、项目的技术背景（500字内）

主要包括：（1）现有技术成果来源及其知识产权状况（2）技术的产业关联度分析以及技术突破对产业技术进步的重要意义和作用

4、项目实施的现有基础（500字内）

主要包括：（1）现有基础和已完成的工作（2）现有人员组成、运行机制

（一）项目情况

项目名称

是否获得过国内其它创业计划的支持,如有，请如实填写获支持项目名称和创业计划名称及时间,地点

拟（已）注册企业名称

项目行业领域

拟(已)注册时间

拟(已)注册资金(万元)

申报人拟（已）担任职务

法人代表

项目计划总投资(万元)

已投入经费(万元)

内容

货币出资

无形资产作价

有形资产作价

股权比例

申报人

团队其他成员

风险投资

其他资金

合计

科技投入与效益情况

2015年

2016年（预计）

2017 年（预计）

研发投入

万元

万元

万元

高科技新产品销售收入

万元

万元

万元

实现利税

万元

万元

万元

（二）创业团队情况(本表只填在本项目创办企业中占股5%及以上的主要团队成员)

(请打印团队成员名单,由团队成员签字后作为附件上传，表格不够可自行添加)

1、团队主要成员基本情况（含申报人）

姓名

最后毕业学校

获得学位

现工作单位

职务

专长

拟(已)担任在台创办企业职务

每年拟在台工作月数

拟(已)占股比例

2、 创业团队主要成员能力专长、以往业绩及在本项目的角色（700字以内）

主要包括：核心团队成员包括拟任总经理、分管技术、市场、财务等方面的副总经理和同类职务的人员，介绍每一成员的受教育背景、能力与专长、工作业绩等。