乡（镇、街道办事处）

                党委（盖章）   

             年  月  日 

户口所在地

计生部门

意见

                                            计生局（盖章）

                                       负责人（签名）：       

     年   月   日

户口所在地

公安部门

意见

                                            派出所（盖章）

                                       负责人（签名）：  

    年   月   日

用人单位

主管部门

意见

                                             单位（盖章）

                                              年   月   日

人社部门

 意见

                                             单位（盖章）

                                              年   月   日