姓    名

性  别

年  龄

贴照片处

体检单位骑缝章

文化程度

民  族

职  业

 现住处或

通 讯 处

 毕业学校

或工作单位

既往病史

五

官

科

眼

裸眼

右

矫正

右      矫正度数：

医师意见：

（签字）

1.  眼    科

2.  耳鼻喉科

3.  口 腔 科

视力

左

视力

左      矫正度数：

其他

眼病

色觉

检查

彩色图案及编码：

单颜色识别：

红、绿、紫、兰、黄

耳

听力

右        公尺

耳疾

左        公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻

窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇腭

门齿

口吃

其他

外

科

身长

公分

体重

公斤

皮肤

医师意见：

签字：

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

平跖足

关节

其他

内

科

血  压

mmHg

心 率

次/分

医师意见：

 医师签字：

：

发育及营养状况

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

其他

化 验 检 查

（要附化验单）

血

尿

胸部放射线检查

                       医师签字：

心电图检查

                       医师签字：       

其他检查

医师签字：

体

检

结

论

                                 主 检 医 师 签 字：

                                  体检站负责人签字：