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职 业
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工作单位
（毕业院校）
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报考岗位
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身份证号
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请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
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病名
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有
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无
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治愈时间
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病名
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有
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无
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治愈时间
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高血压病
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糖尿病
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冠心病
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甲亢
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风心病
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贫血
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先心病
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癫痫
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心肌病
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精神病
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支气管扩张
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神经官能症
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支气管哮喘
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吸毒史
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肺气肿
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急慢性肝炎
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消化性溃疡
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结核病
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肝硬化
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性传播疾病
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胰腺疾病
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恶性肿瘤
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急慢性肾炎
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手术史
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肾功能不全
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严重外伤史
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结缔组织病
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其他
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备 注：
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受检者签字：
体检日期： 年 月 日
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身高
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厘米
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体重
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公斤
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血压
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/ mmHg
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内
科
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病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
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心脏
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心界
杂音
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心率 次/分 律
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肺
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腹部
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肝
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神经系统
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脾
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其他
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建议
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医师签字
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外
科
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病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
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甲状腺
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乳腺
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浅表
淋巴结
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皮肤
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脊柱
四肢关节
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头颅
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肛门
外生殖器
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其他
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建议
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医师签字
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眼
科
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裸眼
视力
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右
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矫正
视力
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右
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医师签字
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左
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左
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色觉
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其他
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建议
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医师签字
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考试问吧
