姓    名

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出  生   年  月

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民    族

籍  贯

户  籍     所在地

政治面貌

健  康    状  况

身  份   证  号

学    历

学    位

全日制     教  育

毕业院校及所学专业

在  职     教  育

毕业院校及所学专业

专业技术资格

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医师资格

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医师资格证书  发 证 时 间

医师执业 证    书

编   码

执业类别及       注册范围

发证时间

是否参加全科医生规范化培训、       转岗培训或岗位培训并取得合格证

拟报岗位

是否服从岗位调剂

教育培训情况（从中专填起，含进修和培训）

工作经历（起止年月、工作单位、职称、从事专业）

报名本人

承    诺

报名时所提供的身份证明、学历证书、资格证书、执业证书和相关证明等真实、准确、有效，如提供虚假证明和信息，本人愿承担一切责任。

  签名： 

                                                       年     月     日

所在单位

意    见

（盖章）

                                           年     月     日

县卫生计生局  意  见