个人信息

姓        名

身份证号

工 作 单 位

工作岗位

加 试 内 容

     院前急救 □               儿科 □

考生承诺

1.  本人自愿申请参加2015年医师资格考试短线医学专业加试。

2.  本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作。

3.  通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据。

4.  以上个人申报信息真实、准确、有效。

5.  本人能够遵守以上承诺，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果。

                                      考生签字：

                                      日    期：

单位审核：

单位盖章:

负责人签字：

考点审核:

考点盖章:

经手人签字：

考区审核：

考区盖章：

经手人签字：