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身份证号

请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）

病名

有

无

治愈时间

病名

有

无

治愈时间

高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备 注：

受检者签字：

                                体检日期：           年        月       日

身高

         厘米

体重

公斤       

血压

/ mmHg     

内

科

病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

心脏

心界                     

杂音

心率          次/分   律

肺

腹部

肝

神经系统

脾

其他

建议

医师签字

外

科

病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

甲状腺

乳腺

浅表

淋巴结

皮肤

脊柱

四肢关节

头颅

肛门

外生殖器

其他

建议

医师签字

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

医师签字

左

左

色觉

其他

建议

医师签字