心包疾病是心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和渗液以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床主要表现为急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。急性心包炎主要表现为心前区疼痛、呼吸困难、发热；治疗上对症止痛，心包穿刺可解除心脏压塞症状以及减轻大量渗液引起的压迫症状。慢性缩窄性心包炎表现为呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区痛，宜早期切除心包，由结核病所致的给予抗结核治疗。

　　常见护理问题有：①心输出量减少；②疼痛/不适；③气体交换受损；④潜在并发症——休克。

　　一、心输出量减少

　　【相关因素】

　　心包渗液增加。

　　心包缩窄。

　　【主要表现】

　　血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。

　　【护理目标】

　　保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。

　　【护理措施】

　　观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。

　　遵医嘱给药，观察药效及副作用。

　　准确记录出入水量。

　　控制输液速度。

　　给予病人适当体位，减轻心脏负荷。

　　吸氧。

　　减少活动，协助生活护理。

　　【重点评价】

　　生命体征是否平稳。

　　肢端皮肤的温度、颜色。

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　　二、疼痛/不适

　　【相关因素】

　　炎症。

　　心包穿刺检查。

　　肝脏瘀血。

　　【主要表现】

　　感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。

　　缩窄性心包炎：肝区疼痛。

　　【护理目标】

　　心包穿刺处无感染。

　　病人主诉疼痛缓解或次数减少。

　　【护理措施】

　　观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。

　　维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。

　　遵医嘱给予止痛药，评价疗效。

　　病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。

　　指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。

　　疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。

　　【重点评价】

　　疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。

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　　三、气体交换受损

　　【相关因素】

　　心脏压塞。

　　肺瘀血或肺、支气管受压。

　　【主要表现】

　　端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。

　　【护理目标】

　　保持理想的气体交换。

　　【护理措施】

　　吸氧，鼻导管保持通畅。

　　给予舒适体位，抬高床头，半坐位。

　　遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。

　　保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。

　　加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。

　　指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。

　　【重点评价】

　　呼吸节律、频率，紫绀是否减退。

　　四、潜在并发症——休克

　　【相关因素】

　　心脏压塞。

　　【主要表现】

　　动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。

　　【护理目标】

　　及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。

　　【护理措施】

　　维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。

　　准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。

　　监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。

　　加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。

　　做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。

　　如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。

　　【重点评价】

　　病人的血压、脉搏、神志是否正常。

　　（一）症状

      1、胸痛是急性心包炎最主要症状，多见于急性特发性心包炎及感染性心包炎的纤维蛋白渗出阶段。疼痛的性质和部位是易变的，常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部，类似“急腹症”；或与心肌梗死缺血性疼痛相似，呈钝痛或压榨性痛并放射至左上肢；或随每次心脏跳动而发生刺痛。疼痛可因心包和胸膜炎症受累两个因素引起，也可能与心包腔积液时心包牵张因素有关。疼痛多在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾位时减轻。

　　2、呼吸困难是心包渗液时最突出的症状，为避免心包和胸膜疼痛而产生呼吸变浅变速。

　　呼吸困难也可因发热、大量心包积液导致心腔压塞、邻近支气管、肺组织受压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。患者常采取坐位，身体前倾，使心包积液向下、向前移位以减轻其对心脏及邻近脏器的压迫，从而缓解症状。

　　3、全身症状可伴有潜在的全身疾病如结核、肿瘤、尿毒症所致的咳嗽、咳痰、贫血、体重下降等症状。

　　（二）体征

      1、心包摩擦音为急性纤维蛋白性心包炎特异性体征，炎症导致壁层与脏层心包变得粗糙，在心脏活动时相互摩擦产生的声音，似皮革摩擦呈搔刮样、粗糙的高频声音。心包摩擦音的特点是瞬息可变，通常使用隔膜性胸件在胸骨左缘3-4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到。其强度受呼吸和体位影响，深吸气或前倾坐位摩擦音增强。当心包内出现渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失；如两层心包有部分粘连，虽有心包积液，有时仍可闻及摩擦音。心包摩擦音应与胸膜摩擦音或听诊器胸件未压紧皮肤所产生的嘎吱音相鉴别；而单相心包摩擦音需与三尖瓣或二尖瓣反流性收缩期杂音相鉴别。

　　2、心包积液症状的出现与积液的量和速度有关，而与积液性质无关。当心包积液达200-300ml以上或积液迅速积聚时出现下列体征：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快，少数人在胸骨左缘3-4肋间可听到舒张早期额外音（心包叩击音），此音在第二心音后0.1-0.13s，高调呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。②左肺受压迫征：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。③心脏压塞征：大量心包积液或积液迅速积聚，即使积液仅150～200ml，引起心包内压力超过20～30mmHg时即可产生急性心包压塞征，表现为心动过速、心血排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。

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