清理呼吸道无效

　　【相关因素】

　　疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。

　　痰液粘稠。

　　【主要表现】

　　不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。

　　呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。

　　痰液粘稠。

　　嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。

　　痰液为黄色或白色粘稠痰。

　　【护理目标】

　　保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。

　　【护理措施】

　　保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.

　　指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。

　　给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

　　消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：

　　对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。

　　对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

　　对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

　　插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。

　　插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。

　　吸痰时注意无菌操作。

　　指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

　　嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。

　　【重点评价】

　　病人呼吸型态的改变。

　　咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。

123456

• 第1页：清理呼吸道无效
• 第2页：语言沟通障碍
  • 第3页：营养失调
  • 第4页：活动无耐力
    • 第5页：缺乏知识
    • 第6页：缺乏知识

      　　语言沟通障碍

      　　【相关因素】

      　　通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。

      　　动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。

      　　气管插管/气管切开。

      　　【主要表现】

      　　呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。

      　　神志改变：意识障碍加重，昏迷。

      　　听力障碍：别人说话听不见或无反应。

      　　【护理目标】

      　　病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。

      　　【护理措施】

      　　评估语言沟通障碍的改变。

      　　确认可以使用的交流方式：

      　　对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。

      　　对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。

      　　鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。

      　　利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

      　　尽量提问一些简单的句子，可以让病人用是、否或点头、摇头来回答。

      　　安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。

      　　以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。

      　　【重点评价】

      　　病人的听、写、读和理解能力，以确定病人简便而满意的表达方式。

      　　病人能否表达基本需要。

      　　改变交流技巧和交流方式。

      　　  

      123456

      本文导航
      • 第1页：清理呼吸道无效
      • 第2页：语言沟通障碍
        • 第3页：营养失调
        • 第4页：活动无耐力
          • 第5页：缺乏知识
          • 第6页：缺乏知识

            　　营养失调：低于机体需要量

            　　【相关因素】

            　　呼吸困难、呼衰，消耗大量能量。

            　　呼衰致代谢加速，消耗能量增加。

            　　呼衰致食欲不振，摄入量减少，以及消化呼吸功能障碍。

            　　【主要表现】

            　　呕吐、厌食、恶心。

            　　情绪紧张，抑郁，焦虑。

            　　体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。

            　　实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。

            　　心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。

            　　【护理目标】

            　　病人体重未下降或增加。

            　　面色红润，皮肤弹性好。

            　　实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。

            　　【护理措施】

            　　提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，并嘱病人少吃多餐，多进食，以维持机体能量。

            　　嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。

            　　饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。

            　　创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食。

            　　进食前安排病人体息，以保存体力。

            　　定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。

            　　提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。

            　　鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。

            　　【重点评价】

            　　病人体重情况，每周测体重。

            　　监测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。

            　　  

            123456

            本文导航
            • 第1页：清理呼吸道无效
            • 第2页：语言沟通障碍
              • 第3页：营养失调
              • 第4页：活动无耐力
                • 第5页：缺乏知识
                • 第6页：缺乏知识

                  　　活动无耐力

                  　　【相关因素】

                  　　动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运输功受损，供氧需要失调。

                  　　肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增加，营养不良。

                  　　治疗频繁，卧床间长。

                  　　【主要表现】

                  　　病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。

                  　　【护理措施】

                  　　观察病人的活动程度。

                  　　去除或减少相关因素：

                  　　对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。

                  　　（2）对供氧失调的病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。

                  　　（3）对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。

                  　　（4）对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。

                  　　根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。

                  　　随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。

                  　　病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。

                  　　活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。

                  　　根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。

                  　　【重点评价】

                  　　病人的活动能力及下床活动是否需要辅助工具。

                  　　监测病人活动前后心和肺状况，并观察活动后反应。

                  　　  

                  123456

                  本文导航
                  • 第1页：清理呼吸道无效
                  • 第2页：语言沟通障碍
                    • 第3页：营养失调
                    • 第4页：活动无耐力
                      • 第5页：缺乏知识
                      • 第6页：缺乏知识

                        　　六、缺乏知识

                        　　【相关因素】

                        　　对疾病的病程和治疗不了解。

                        　　未受过有关的教育，无信息来源。

                        　　文化层次低。

                        　　【主要表现 】

                        　　自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息。

                        　　不能寻求必要的医疗帮助。

                        　　对必须进行的诊断性研究、检查、手术、治疗以及医疗指导性随诊的重要性认识不清。

                        　　乱求医。

                        　　曲解信息，多疑，不能配合治疗和护理计划。

                        　　【护理目标】

                        　　使病人改变行为，以便能预防疾病，促进康复或能适应疾病生活。

                        　　病人能描述疾病的发病原因、经过、产生症状的主要因素及症状的控制方法。

                        　　【护理措施】

                        　　向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。

                        　　指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。

                        　　教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。

                        　　通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。

                        　　指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。

                        　　操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。

                        　　向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。

                        　　【重点评价】

                        　　病人对疾病的认识和了解情况。

                        　　对疾病治疗的配合程度。

                        　　  

                        123456