心功能不全的临床表现

　　左心功能不全

　　1.症状

　　① 呼吸困难 为左心功能不全最重要的表现，早期仅于劳累后出现，称为劳力性呼吸困难。随着病情的发展，休息时亦会发生。严重者被迫采取坐位或半卧位的姿势以图缓解，称为端坐呼吸。由于坐位时，血液多淤积于下肢，致静脉回心血量减少。同时，坐位使隔肌下移，肺活量增加，有利于改善呼吸。左心功能不全的典型表现为阵发性夜间呼吸困难，常在夜间熟睡后，突然憋醒，被迫坐起，可伴阵咳，咯泡沫痰，或呈哮喘状态，可称为心源性哮喘。轻者坐起数分钟后即缓解，重者则可发展为肺水肿。

　　② 咳嗽、咯痰和咯血 可干咳或有少量痰液，痰常呈白色泡沫样浆液性，有时带血，呈粉红色泡沫痰，系肺泡和支气管粘膜淤血所致。

　　③ 紫绀、怠倦、乏力 为心排血量降低的结果。严重时，由于脑缺血、缺氧可出现嗜睡、烦躁、甚至精神错乱等精神神经症状。

　　2.体征

　　心脏浊音界扩大，心尖搏动向左下移位伴有抬举感。心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，重者可出现交替脉。两肺底部可闻及湿啰音。亦可因继发支气管痉挛而伴有哮鸣音和干啰音。严重者有中枢性紫绀。

　　3.急性肺水肿

　　多发生于阵发性夜间呼吸困难的患者，但亦可首次出现于从无严重呼吸困难者。发作时先出现呼吸困难并有呼吸频率显著增快，被迫端坐呼吸，胸闷憋气，极端焦虑，大汗淋漓，咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫样痰。有时痰量很多，可从口腔和鼻涌出。两肺满布哮鸣音，肺底湿啰音，常由下而上迅速布满全肺。患者面色苍白，口唇紫绀，由于应激反应，血压开始时可正常或甚至升高，但随后即下降，脉搏细弱，最后出现神志模糊、休克，甚至死亡。

　　右心功能不全

　　1.症状主要是脏器淤血所引起的功能改变，如尿量减少、夜尿增多，系因肾脏淤血、钠与水潴留所致。肝脏淤血可致肝区胀痛甚或出现黄疸；胃肠道淤血可致食欲不振、消化不良、恶心、呕吐和腹泻。

　　2.体征① 心浊音界扩大，心尖搏动呈抬举性，搏动范围弥散，心率增快。

　　② 颈静脉怒张，即在半卧位或坐位时，可以在锁骨上方见到颈外静脉明显充盈，为右心衰竭的早期表现之一。

　　③ 肝脏肿大压痛，肝颈静脉回流征阳性（即压迫肿大的肝脏时，颈静脉更加充盈）亦是右心衰竭较早期的表现，常发生于水肿之前。长期右心衰竭，可导致心源性肝硬变，此时肝脏肿大、质地变硬，常伴黄疸、腹水和肝功能损害。

　　④ 凹陷性水肿，为右心衰竭的典型体征，多出现在身体的下垂部分。

　　全心功能不全

　　左、右心功能不全的临床表现同时存在，但可以其中之一为主。右心功能不全时，右心室排血量减少，致使左心功能不全所引起的肺淤血表现有所减轻或不明显。

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• 第1页：病因和发病机制，诊断
  • 第2页：临床表现
    • 第3页：心功能不全的治疗

      　　心功能不全的治疗

      　　1.治疗原则

      　　① 减轻心脏负荷，如休息、限制钠盐的摄入量，利尿及扩张血管等。

      　　② 加强心脏收缩力，增加心输出量。并应尽量消除诱发因素。

      　　2.治疗方法

      　　减轻心脏负荷

      　　1.休息　Ⅰ度心衰限制体力活动，Ⅲ度需卧床休息。

      　　2.限制钠盐摄入量　根据心衰程度，每日氯化钠摄入量限制在2.5g～5.0g之间为宜。

      　　3.利尿剂　可减轻组织、器官的水肿，减少血容量，减轻心脏负荷。一般首选噻嗪类，必要时可加用保钾利尿剂。强力利尿剂主要用于急性肺水肿及顽固性心衰。注意记录出入量，及时检测血电解质和肾功能，避免电解质紊乱及肾功能不全。

      　　4.血管扩张剂　血管扩张药能扩张周围小动脉，减轻心脏排血的阻力，降低心脏的后负荷；而扩张周围小静脉，可减少回心血量，减轻心脏的前负荷。

      　　增强心肌收缩力

      　　强心甙主要适用于治疗慢性心力衰竭以及心室率快的心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速。［作用机理］在下述情况下慎用或忌用强心甙：急性心肌梗塞最初24小时内；单纯性重度二尖瓣狭窄；肺心病中右心衰竭是继发于肺部感染者；Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞和病态窦房结综合征等。

      　　1.常用的强心甙制剂，可归纳为三类①快速短效类，如毒毛花甙K和西地兰（毛花甙C），适用于急性心衰或慢性心衰加重时；②中速中效类，如地高辛；③慢速长效类，如洋地黄毒甙和洋地黄叶，适用于慢性心衰。

      　　2.用法一般分两步：先于短期内（1～3日）给予足量，使心力衰竭症状得到基本控制，这个剂量称为负荷量。随后，大多数患者仍需每天给予一定量的药物以补充排泄量，使药物的血浓度稳定在有效的水平，以保持疗效，这个剂量称为维持量。由于对强心甙的反应个体差异很大，因此，用药宜个体化。

      　　3.强心甙的中毒及处理强心甙的治疗量与中毒量非常接近，故用药期间需密切观察。一般老年人，严重心肌损伤、肾功能不全、低钾血症、贫血、甲状腺功能减退等，对强心甙均较敏感，易引起中毒，应特别警惕，可选用快速短效制剂，且用量宜偏小。

      　　◆ 强心甙中毒的表现主要有：

      　　①胃肠道症状；②神经症状；③视觉症状；④心脏征象，包括心肌收缩力受抑制而使心力衰竭症状加重和发生各种心律失常，这是应用强心甙时中毒致死的主要原因。

      　　◆ 发生强心甙中毒后，应立即停药，并停用排钾性利尿剂。一般轻度中毒在停药后数天可自行消失，如消化道、神经和视觉症状，偶发的室早及Ⅰ度房室传导阻滞等。严重的心律失常必须予以积极处理，否则可危及生命。

      　　3.急性肺水肿的治疗

      　　① 体位，取坐位，两腿下垂，以减少静脉回心血量。

      　　② 吸氧、鼻导管或面罩给氧，为消除泡沫，可使氧气通过40％的酒精后再吸入。

      　　③ 吗啡10mg皮下或肌肉注射，扩张小动脉和小静脉，减轻心脏的负荷，抑制浅而速的呼吸，改善通气和换气功能。

      　　④ 快速利尿，速尿40mg～80mg稀释后静注，使血液重新分布并对肺部液体的转移有效。

      　　⑤ 强心，西地兰（毛花甙C）0.2mg～0.4mg稀释后静注，加强心肌收缩力。

      　　⑥ 血管扩张剂，以扩张小血管、减轻心脏负荷。用硝酸甘油0.6mg舌下含服，以缓解肺淤血。亦可用硝酸甘油5mg加5％的葡萄糖液250ml静脉点滴。或采取强力血管扩张剂：用硝普钠以16μg/分的速度开始作静滴，并在密切观察血压、心率等情况下逐渐加大剂量。发作时血压高者尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用。

      　　⑦ 平喘，氨茶碱0.25g稀释后缓慢静脉注射。

      　　⑧ 纠正代谢性酸中毒。

      　　  

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