原发性肝癌临床表现

　　（一）症状

　　早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。

　　1.肝区疼痛 常由肿瘤生长迅速使肝包膜张力增大，或肿瘤累及肝包膜所致。常为中晚期肝癌的首发症状。疼痛多位于右肋胁部或剑突下，初起多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。疼痛可时轻时重或一段时间内自行缓解，甚或消失。疼痛多以夜间明显，有时需用镇痛剂。若肿瘤位于肝右叶膈顶部则疼痛常可放射至右肩或右背部；若肿瘤位于肝左叶则较早出现中上腹胀痛；当肿瘤位于肝右叶实质深部时，一般很少出现疼痛。肝区疼痛突然加剧，伴触痛或肌卫征阳性者，应想到是肝破裂或肿瘤出血至肝包膜下。

　　2.消化道症状 常表现为胃纳减退、饭后上腹饱胀、甚或恶心、呕吐或腹泻。消化道症状常由肝脏病理性改变，致门静脉系统压力升高，消化道功能失调；或增大的肿瘤压迫或累及胃所致。

　　3.消瘦与乏力 常出现于肝癌的中晚期。可能是肿瘤代谢产物引起机体生化代谢改变，加之进食减少所致。严重时出现恶病质。

　　4.发热 肝癌所致发热一般在37.5℃一38℃左右，偶可达39℃以上，呈不规则热型，多不伴寒战，午后发热较常见，有时也可见弛张型高热。发热可因肿瘤坏死或其代谢产物引起。

　　5.其他症状 有肝炎、肝硬变背景或肿瘤浸润性生长较大致肝脏功能失代偿者可有出血倾向，如牙龈、鼻出血及皮下淤斑等；也可出现低蛋白血症，致水肿、腹水、腹胀等。肿瘤转移至肺可引起咳嗽。肿瘤侵及并阻塞肝静脉或下腔静脉时可出现呈进行性加重的下肢水肿，甚至出现腹水等布-查综合征的表现。

　　（二）体征

　　肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征，晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

　　1.肝肿大 位于肝右叶上段肝癌表现为肝上界上移，膈肌上抬、固定、运动受限；右叶下段肝癌常可在右肋弓下触及肿块；左叶肝癌常表现为剑突下肿块，或有上腹部隆起。肿大的肝脏质地一般较硬，若发生坏死液化或瘤内出血，则质地变软或有囊性感。

　　2.腹水 为晚期肝癌的体征。如由肝静脉或门静脉阻塞所引起，为高张力性腹水，表现为腹水增长迅速，腹部叩诊鼓音，满腹膨隆。由肝硬变引起者张力较低。有肝静脉或下腔静脉阻塞或低蛋白血症者，可伴有下肢水肿。如系肝癌结节破裂合并腹水者常为血性，并伴腹部压痛。若由癌侵犯腹膜引起的为癌性腹水。在腹水量较多或右膈下肝癌时可有右侧胸水。

　　3.黄疽 表现为巩膜或刷皮肤黄染，为肝癌的晚期体征。多由于癌肿直接压迫或侵入胆管、胆总管等，也可是肝细胞的损害所引起。

　　（三）常见并发症

　　肝癌晚期常出现很多并发症，常见的有：上消化道出血、肝性脑病、肝肾功能衰竭、巨大癌肿破裂出血及癌性胸腹水等，常危及生命。

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• 第2页：临床表现
  • 第3页：实验室和其他检查
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    • 第5页：原发性肝癌的治疗

      　　原发性肝癌的实验室和其他检查

      　　实验室检查

      　　1.甲胎蛋白（AEP）

      　　AEP可在肝癌症状出现前平均8个月或肝癌结节直径1cm时即被检查出。但AEP定性法包括扩散法和对流法。用于检测肝癌阳性率为70％，假阳性极少。定量法包括放免法和火箭法。反向间接血凝法为半定量法，阳性率均约为90％。但假阳性亦相应增多。

      　　2.血清酶测定

      　　血清碱性磷酸酶ALP、r-谷氨酰转肽酶（r-GT）显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时，或α1-抗胰蛋白酶，α1-抗糜蛋白酶升高时应考虑肝癌可能。r-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）增高对诊断肝癌甚有价值。近年对肝癌标志物的研究十分活跃，但尚未证实有助于肝癌的早期诊断，如铁蛋白增高等。

      　　超声波显示

      　　B超可发现直径2cm甚至更小的癌结节。

      　　CT

      　　肝癌在CT片上出现为低密度病灶，近年来经肝动脉插管注射造影剂作肝动脉造影，同时作CT扫描的检查方法称为CTA，对发现直径1cm左右的肝癌结节甚有价值。

      　　磁共振显像（MRI）

      　　能清楚显示癌内部结构特征。对显示子瘤和癌栓有价值。

      　　放射性核素肝显像

      　　对3cm以下癌肿难显影是肝癌最早的定位诊断方法。目前B超、CT更常用。

      　　选择性肝动脉造影

      　　可查出直径小于2cm的肝癌结节。若采用计算机数字减影血管造影设备能消除重叠的脊柱、肋骨等阴影，对发现微小病灶更有利，但血管造影为侵入性检查，只有在非侵入性检查仍不能确诊时应用。

      　　其他

      　　放射免疫显像

      　　采用放射性核素标记特异性抗体进行，有极高的定性诊断价值，而且是导向治疗，很有发展前景。肝穿刺活体组织检查、腹腔镜检查、剖腹探察对诊断不明时可考虑选择。

      　　  

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            　　原发性肝癌的诊断与鉴别诊断

            　　1.诊断

            　　典型临床表现的患者不难诊断，但已属于晚期，因此应早期诊断。对凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应作AFP、B超等有关检查作出诊断。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP大于500μg/L（对流法）或AFP大于200μg/L（定量法）持续8周，可诊断为原发性肝癌。

            　　2.鉴别诊断

            　　肝脓肿

            　　有细菌或阿米巴原虫感染史。发热、肝脏肿大有明显压痛相似于肝癌，但表面光滑、质地无肝癌坚硬。B超可显示液性暗区。肝穿有脓液，常规检测及培养可找到细菌或阿米巴滋养体。且针对病原体治疗有效。

            　　肝硬化

            　　若肝硬化患者有明显的肝肿大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而B超，CT检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性极大，应反复检测AFP.若AFP与ALT曲线分离或AFP持续升高，应考虑为原发性肝癌。

            　　继发性肝癌

            　　原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌瘤，常转移至肝脏，与肝癌相比，病情发展较慢、肝区痛不明显、很少有HBsAg阳性及肝硬化一般AFP为阴性，关键在于病理检查和找到肝外原发癌。

            　　肝非癌性占位性病变

            　　肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用B超、CT、MRI等检查辅助诊断，必要时腹腔镜能帮助诊断。

            　　其他上腹部肿物

            　　腹膜后的软组织瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现包块。但AFP应为阴性，B超、CT等有助于鉴别。必要时腹腔镜检查甚至剖腹探查方能确诊。

            　　  

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                  　　原发性肝癌的治疗

                  　　原发性肝癌应早期手术切除治疗。但存活率低，综合治疗仍为重要措施。

                  　　手术治疗

                  　　手术切除是治疗早期肝癌的最佳方案。若不能切除可作肝动脉结扎，70年代开展了肝动脉插管灌注化疗。近年来又开展了栓塞化疗，可选择使用。

                  　　化学治疗

                  　　化疗单独使用效果不理想。常用有药物顺铂、阿霉素等。目前多采用抗癌药区域灌注，可增加病灶局部浓度，提高疗效，又能减轻全身毒性反映。

                  　　放射治疗

                  　　因对肝功能有损害，目前少用。国内外已用131碘结合铁蛋白抗体或AFP抗体等作导向放射治疗，目前正在研究中。

                  　　免疫治疗

                  　　在手术切除或化疗、放射后应用免疫治疗可起巩固或增强疗效的作用。国内外多使用主动非特异免疫治疗如卡介苗、短小棒状杆菌皮内或瘤内注射。或注射干扰素、白介素-2、胸腺素、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、抗AFP血清、抗酸性铁蛋白抗体等。

                  　　其他

                  　　冷冻疗法、激光治疗、肝内注射乙醇等可选择应用。

                  　　  

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