一、急性胆囊炎

　　1.临床表现和诊断

　　1）有典型的发病过程，常在进食油脂食物后发病，表现为右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛向右肩放射，伴有恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒、发热。

　　2）查体时右上腹有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，常可在右肋缘下触到肿大而有触痛的胆囊。

　　3）炎性胆囊被大网膜包裹时，于右上腹可触及边界不清、有压痛的肿块。严重者可有轻度黄疸。

　　4）病变继续发展，从急性单纯性胆囊炎演变成化脓性、坏疽性胆囊炎时，患者病变范围扩大，中毒症状明显，可有寒战、高热和白细胞计数明显升高，导致弥漫性腹膜炎或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。

　　根据患者的病史、体征和是实验室检查及B超等影像学检查，均可对本病作出诊断。B超可显示胆囊增大，囊壁增厚，甚至有“双边”征。

　　2.急诊手术适应证

　　1）发病48～72h以内者。

　　2）经非手术治疗无效且病情恶化者。

　　3）有胆囊穿孔、腹膜炎、急性化脓性胆囊炎等并发症者。

　　二、急性梗阻性化脓性胆管炎

　　1.病因

　　1）胆道阻梗：胆道结石是最多见的病因。

　　2）胆道感染：多为上行感染。

　　3）血行性感染：主要来源于门静脉系统，小肠内有炎症时，细菌可经门静脉入肝到达胆道。

　　2.临床表现和诊断

　　多种原发性胆管疾病主要临床表现为急性胆管炎发作。本病发病急骤，病情发展迅速，出现典型的腹痛、畏寒、发热、黄疸为主要特点，若出现休克和神经系统症状，即为reynolds五联征。

　　诊断：根据肝内或肝外胆道结石或胆管炎反复发作病史，reynolds五联征以及右上腹压痛、腹肌紧张、肝脏肿大、肝区有叩击痛。结合实验室检查和影像学检查，诊断本病并无困难。

　　3.治疗

　　急性梗阻性化脓性胆管炎十分凶险，尤其是老年患者，常因病情急骤发展而猝然死亡。因此，整个治疗过程都应密切关注患者的生命体征和呼吸循环功能。

　　1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。

　　a.严密的防护，禁饮食，持续胃肠减压，解痉止痛。

　　b.纠正水电解质紊乱。

　　c.抗感染治疗，联合有效而足量的广谱抗生素。

　　d.对重要脏器的保护治疗，包括抗休克治疗、使用肾上腺皮质激素、维生素、必要时使用血管活性物质，改善通气功能、纠正低氧血症等。

　　2）手术治疗：

　　手术治疗的主要目的是接触梗阻、胆道减压、引流胆汁，挽救患者生命。因此，手术应力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流。胆总管探察是急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗的基本步骤，如果在患者病情平稳、患者生理状况允许的条件下，应尽量仔细探察肝内外胆管，尽量清除胆总管下端及左右胆管内的结石，在梗阻的近端引流胆汁。但对于难以取净得肝内胆管结石，可待日后经T管窦道纤维胆道镜取石。